NCC242718_FRO Submitted_20240903

4o�ytxtmiroesyr n, Bryce A. Stuart M ulicipal Building
ILU�JI Suite 328
A: Ic= Single-Fam ily Dw dling ikinsmnSalem 100 E. First Street
3 City of W inston-Salem Winston-Salem,NC 27101
INSPECT ONS
DIVISION Field P.O. Box 2511
Excellence through Service Erosion Control P e r m i t Application O perations Winston-Salem, NC 27102-2511
Please use this form when the Develo er and Builder are not the sam e Phone: 311 or (33 ) 747-7453
p Fax: [phone]
financially responsible party/person and will be less than one (1 ) acre of
land disturbance on any one (1 ) lot.
Lot(s) to be Developed Information
Site Address: 1390 M eple Chase Ln, Winston Salem , NC 27106
Subdivision Name: Brookberry Farm s
Anticipated Dates of Construction Activity: Start: 08/15/2024 Completion: 05/30/2025
*** Complete the LOT INFORMATION TABLE for each lot to be developed; ensure that the appropriate drainage pattern type is
denoted. Attach a corresponding, existing platted survey for each lot with your application, please. If not, your permit
application may not be accepted for review. ***
Financially Responsible Party/Person
Name: J&L Construction And M antenance, LLC
Address: 3067 Waughtown St
City/State/Zip: Winston Salem , NC 27107 Office Phone:
Mobile Phone: [phone] Email Address: m [e-mail]
My signature hereto signifies I am the owner/financially responsible party for job site compliance with the Erosion Control Ordinance
as outlined in Chapter, Section 8.4 of the Unified Development Ordinances (UDO) of the City of W hston-Salem/Forsyth County or
Article IV of the UDO of the Village of Clemmons, Town of Lewisville, or Town of W akertown. I hereby acknowledge that the Best
Management Practices annotated on the attached sketch plan must be properly installed and maintained to retain soil within the
constructed lot.
I understand that if the total disturbed area for any reason becomes greater than one acre on any one (1) lot, a professionally designed
and sealed Erosion Control Plan will be required to be submitted and approved before the start of the land disturbing activity on the lot.
further acknowledge that City Inspection's staff may refuse to make building inspections and the Erosion Control Division may issue
Notices of Violation, Stop W ark Orders and/or Civil Penalty Assessments for failure to comply with Erosion Control requirements.
Lataang—
Jose J. Londono
Print Name of Financially Responsible Person Signature of Financially Responsible Person
TO BE COMPLETED BY CITY STAFF ONLY:
Date of Application Submittal:
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