Loading...
The URL can be used to link to this page
Your browser does not support the video tag.
Home
My WebLink
About
GW1--01635_Well Construction - GW1_20240313
, .• • • . . . . . . . . •• WELL CONSTRUCTION‘REC Old1) • - . • • • : For Internal Use ONLY:. • . • . ' • : • • This fora:can be used forsingle ormultiple wells - • .•" -. • •.• • . • ' . .• . • •. 1 : , • •: •.• : '• . • : .••• . . • .1.NVeli•ContraetOrInforniat)Oin . • .• • . •• . • • • • • . . • • •"•'Bobby'W. Potts. . • • . • - . 14.WAITLIZZONES . • . • Well OPotOtorl!Tonlo" .• • : • • • • . .• . I i • • . • . •- • NCWC 2028-A •:: : . ft ?td... NC Well ConinittorCertificationThiniter • .; • •15.OUTERCISING(foramdtkased wdb) LINER at' • • • . . . . . . • . Ferguson's Well.and Pump; LLC • • .-.6 .ft: 2./.4,/c5 ifric;spzi • •D . . .•THICIEVESE• MATEDIAL . • irei.CORARDe6;11 PCI'Rdi bssi,aoa .: • .• ,• • 'ft; ft. • o! in. • : ' : .• ' • : ' •••Lies all applicable we/1 efnstruction pennits Ab..Coyniy,Stote,VaTiinc4,etc) . . • . ft:. . ft , • ' . • . • . • . • • • . . • • 3 Well Use(theek well use)t - : • . • • . • • • 17 SC Water Siqply Well: • . . . . • PROM T0 •. DLi1PR SLOT SIZE .TmesJE - MATERIAL ' • OGeothermal(fleeting/Cooling Supply) ,(3esidcntial Water Supply(single), • .. • • f,t• ' ' ift! •-• ' . • • • ".• •PX•ad*triollf•cocoiaPrOia.1 PiResiclential Water upply..(shareti) itGR°13T • • • •••• . • • •- • • • • • • • • PROM TO MATERIAL IP5PLAEMENTMEMOD&AMOUNT • ' • " 0 • •••.ft-• 20 • ' Concrete:. GravitiOt(ifi: its • :C/Aquifer Recharge • ••••' • : • 171•GrotindWater Ran:Lodi:16n: • • • '19.SAND/GRAVEL PACK afamMthbic) •.• . " • • • ••• • • • ;• • • • . . • • '•••" y)F... • PROM TO MATERIAL Staxatie and RecaierY . ••• CI Salinity Barrier • • •• •" • • - • • ' • tiv4 • • • • :ClAquifes Test • • . Stotrawater Drainage • • ElExpetimenttil Technology • • • • ['Sub:glance Control " • . : - 09eutherinal cqlosed Loop) • L . TraU5 • PROM • TO DESCIOTITON,Oolar,bardagss.soilfradt ine.wain du,eto •• .• • . . . • ' -1:1Geothetmal bleatilignottling Return) • DOther(explain under 021 Renialks '.1",t• 57.11 -• I • •• • • 4tr*.ei 0co. en • . . H : . ... • . s .gy. • .: gte..c . • . • . , • la.Nvaltiiiiioon: -. . . • . - • •• ft: . ft. •• .:‘ • ‘:• • • 9 c/7vS" (-44A2 • ft. ft. . . re-d; 14: • - •• 7 .01.: •: • : en' cr•fsbnuideogiMa • • 6.: • ' ' . 'ft;• ' • . •• . • : ••. . . : , • • . : •''• ' PhysicalAddiass,City andZap . • • 2OL REMAP.MS . Cne,CrSCh Q(0/316,Z.Liitta • . • • .• • . • County Painel IdcnflficaeonNo (PIN) • Sb.Latitude and Longitude In degreesthdmiteiiieeondiOrdeeinnd degrees;• • • ••=• • • - ' • • • • • • ". • •1.247/42_3.. • "/ • •' " V. V • •6(7ttle -" Ogi(Y N 5A . . w . 96-1? : . .Silionsuri of CadEcd Vt/ctl.C,cn tor-. •, Dna . . • • Ia(arc)the well(s) tii`on"Prot or• OToOlPorOrY • • • • gang' "this•fon4. 11.te;ebyi certdi.that thewell(s) (weir)..ccastructod. 1tioa;rdon • 6 • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • with•15A NOW 02C 0100 or IsA maw 02C 0200 Well Construetien Standards and that a • • . 7.1,11bis repatir Oyes. Or • o. .• • . . . 'copy If this recordhae been provided to!hewn menet •• . • . • . •• . . • • • .•If Ai sirs,oped?,fill out biown well co4Ontetion bfeeinatkn and griplaht the nature ofthe • _• • ' •_ • '• repair under#21 rose co• sectio.nor on th back qf dasfoins. • . • • 23.Site dingral or additional well detail- a: • • • • • •- • • • • : • : • : • , - : : • • .• : • • •,• : • - • • : • :you may use the back of this page to provide additional well site details or well : : • • 8.•Number of Weil oansiitieted:•• • • • ". • •'• 1, • ••' cOnstnacthin details You may also attach additional pages if necessity'. • • ' Foi.rizuhiple ttgeettori Ornop-w-atei eupply wells OZtLYwilh tkeiantecoititeitdion,yea can•• • • • • • • L• L• 9.total Wei di:1th bag*land tarfaimi • y •. • . (ft) 2.4i. For All Wells Submit this form within 30 days of completion of well Fornwltiple welts 911 elepthefebffet-ettt(e:Fonple7:3@200'and2(.t1. 00) • • - coOetructiOn to the following: . : : • .. . • .: ,•. , • : . • : . • • • . • . • . • . . -• 10.'ititie water level belowtop of cosine • . • •(ft.) , - Division of Water clnaOtiiInfointationPrOeeasinglioft, :• • • :• • ' iota'level is above easing:ire"+" • • • • • • • • • • 1617 Mail Service Center,Raleigh;NC 27699-1617 • • • • . . . . . . •' 11.Dorehole diameter ••• I• •(n.) ' . V 24b.For Infection'Wenn In addition to sending the fom.to the address in 24a . • . • above, also.submit a copy of thls,•foxin within 30 days of completion of well • :• 12.Welt construction Method: O rY : . • . construction to the folk:ming: : '•. :• • :• ' • :• • .• • . . . . (i...;hugat,:rotary.Cable,direct pusk etc.). ' • . L. • • , - DivIsiOn Weier•guaudY,• dergro" and Infeedith ConholIithOun, •• • • -; • • • . FOR WATER SUPPLY'WELLS ONLYi . • . • • ' • , 1636 Man Service Center,Raleigh,NC 2769971636 ' • • . • • • 13 ;yieid:tp : • 1%1ilio•-a to,ft• .Blowing-Rig . • 24c.ForWaterSamiilv&lrnethonWella Inadditiontosendmgthefonnto . " " , . .• the..adthess(es).above,also,submit one copy of this,form within 30 days of'• , -• • 13h.Dthcion ti•Pe: Chlorine •• Anseunfi • 7.-As• oz completion.of well construction M.the county.health department cif the county .• .where constructed. . • •. . . • . • . • • . . . . • "Form GW I • • North IcaFOlina Department of gaiioniment ani.1*.tatnn.ii,ReF.einco-Division ofWator Quality • • . • : , : •Revised Jan.2013 , •