20140368 Ver 2_Application_20141120

P a g e 5 o f 1 0
4 . O p e n Wa t e r Im p a c t s
If th e re a re p ro p o s e d im p a c ts to la ke s , p o n d s , e s tu a rie s , trib u ta rie s , s o u n d s , th e Atla n tic O c e a n , o r a n y o th e r o p e n wa te r o f
th e U.S . th e n in d ivid u a lly lis t a ll o p e n wa te r im p a c ts b e lo w.
4 a .
O p e n wa te r
im p a c t n u m b e r
P e rm a n e n t (P ) o r
Te m p o ra ry (T)
4 b .
Na m e o f wa te rb o d y
(if a p p lic a b le
4 c .
Typ e o f im p a c t
4 d .
Wa te rb o d y
typ e
4 e .
Are a o f im p a c t (a c re s )
O 1
O 2
O 3
O 4
4 f. To t a l o p e n w a t e r im p a c t s
4 g . C o m m e n ts :
5 . P o n d o r La k e C o n s t r u c t io n
If p o n d o r la ke c o n s tru c tio n p ro p o s e d , th e n c o m p le te th e c h a rt b e lo w.
5 c .
We tla n d Im p a c ts (a c re s )
5 d .
S tre a m Im p a c ts (fe e t)
5 e .
Up la n d
(a c re s )
5 a .
P o n d ID n u m b e r
5 b .
P ro p o s e d u s e o r
p u rp o s e o f p o n d
F lo o d e d F ille d E xc a va te d F lo o d e d F ille d E xc a va te d
P 1
P 2
5 f.To t a l:
5 g . C o m m e n ts :
5 h . Is a d a m h ig h h a z a rd p e rm it re q u ire d ? Ye s No If ye s , p e rm it ID n o :
5 i. E xp e c te d p o n d s u rfa c e a re a (a c re s ):
5 j. S iz e o f p o n d wa te rs h e d (a c re s ):
5 k. Me th o d o f c o n s tru c tio n :
6 . B u ffe r Im p a c t s (fo r DWQ )
If p ro je c t will im p a c t a p ro te c te d rip a ria n b u ffe r, th e n c o m p le te th e c h a rt b e lo w. If ye s , th e n in d ivid u a lly lis t a ll b u ffe r im p a c ts
b e lo w. If a n y im p a c ts re q u ire m itig a tio n , th e n yo u MUS T fill o u t S e c tio n D o f th is fo rm .
6 a .P ro je c t is in wh ic h p ro te c te d b a s in ? Ne u s e Ta r-P a m lic o C a ta wb a R a n d le m a n O th e r:
6 b .
Bu ffe r Im p a c t
n u m b e r –
P e rm a n e n t (P ) o r
Te m p o ra ry (T)
6 c .
R e a s o n fo r im p a c t
6 d .
S tre a m n a m e
6 e .
Bu ffe r
m itig a tio n
re q u ire d ?
6 f.
Zo n e 1
im p a c t
(s q u a re
fe e t)
6 g .
Zo n e 2
im p a c t
(s q u a re
fe e t)
B1
B2
B3
B4
B5
B6
6 h .To t a l B u ffe r Im p a c t s :
6 i. C o m m e n ts :
C h o o s e o n e C h o o s e
C ho o s e o n e
F ill Ditc h No 2 ,7 50 2 ,3 85
F ill Ditc h 2 ,9 00 1 ,4 80
5 ,6 50 2 ,8 35
Zo ne 1 Im p a c ts -0 .1 3 Acre s ,Zo n e 2 Im p a c ts 0 .0 6 5 Acre s
-
-
-
-
C ho o s e o n e
C ho o s e o n e
C ho o s e o n e
C h o o s e
C h o o s e
C h o o s e
C h o o s e o n e
P
P
-
-
-
-
No
Ye s /No
Ye s /No
Ye s /No
Ye s /No
)
P a g e 4 o f 1 0
P C N F o rm – Ve rs io n 1 .4 J a n u a ry 2 0 0 9
C . P r o p o s e d Im p a c t s In v e n t o r y
1 . Im p a c t s S u m m a r y
1 a . Wh ic h s e c tio n s we re c o m p le te d b e lo w fo r yo u r p ro je c t (c h e c k a ll th a t a p p ly):
We tla n d s S tre a m s – trib u ta rie s Bu ffe rs O p e n Wa te rs P o n d C o n s tru c tio n
2 . We t la n d Im p a c t s
If th e re a re we tla n d im p a c ts p ro p o s e d o n th e s ite , th e n c o m p le te th is q u e s tio n fo r e a c h we tla n d a re a im p a c te d .
2 a .
We tla n d im p a c t
n u m b e r
P e rm a n e n t (P ) o r
Te m p o ra ry (T)
2 b .
Typ e o f im p a c t
2 c .
Typ e o f we tla n d
2 d .
F o re s te d
2 e .
Typ e o f ju ris d ic tio n
C o rp s (4 0 4 ,1 0 ) o r
DWQ (4 0 1 , o th e r)
2 f.
Are a o f
im p a c t
(a c re s )
W1
W2
W3
W4
W5
W6
2 g .To t a l We t la n d Im p a c t s :
2 h . C o m m e n ts :
3 . S t r e a m Im p a c t s
If th e re a re p e re n n ia l o r in te rm itte n t s tre a m im p a c ts (in c lu d in g te m p o ra ry im p a c ts ) p ro p o s e d o n th e s ite , th e n c o m p le te th is
q u e s tio n fo r a ll s tre a m s ite s im p a c te d .
3 a .
S tre a m im p a c t
n u m b e r
P e rm a n e n t (P ) o r
Te m p o ra ry (T)
3 b .
Typ e o f im p a c t
3 c .
S tre a m n a m e
3 d .
P e re n n ia l (P E R ) o r
in te rm itte n t (INT)?
3 e .
Typ e o f
ju ris d ic tio n
3 f.
Ave ra g e
s tre a m
wid th
(fe e t)
3 g .
Im p a c t
le n g th
(lin e a r
fe e t)
S 1
S 2
S 3
S 4
S 5
S 6
3 h . To t a l s t r e a m a n d t r ib u t a r y im p a c t s
3 i. C o m m e n ts :
C h o o s e o n e C h o o s e o n e Ye s /No -
Ye s /No -
Ye s /No -
Ye s /No -
Ye s /No -
Ye s /No -
C u lve rt Ditc h PER DWQ 1 0 7 2
Ditc h 1 0 4 8
1 2 0
-
-
-
-
-
-
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
Ch oo s e o n e
Ch oo s e o n e
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
P
T
-
-
-
-
C ulve rt
C h o os e on e
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
C h o o s e o n e
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-
-
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-
-
-
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REVISIO NS

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19-NOV-2014 12:37
G:\PROJECTS\LENOIR\US70_Hill Farm Rd\revised\SR2021ext_psh_perm it_revised.dgn
Bbrame AT D2CAD270900 8/17/99
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