NCC221078_FRO Submitted_20220317

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INSPECT ONS
DIVISION
Excellence through Service
Single -Family Dwelling
_ Bryce A. Stuart Municipal Building
Suite 328
NinslonSalenl 100 E. First Street
City of Winston-Salem Winston-Salem, NC 27101
Field P.O. Box 2511
Erosion Control P e r m i t Application Operations Winston-Salem, NC 27102-2511
Please use this form when the Developer and Builder are not the same
financially responsible party/person and will be less than one (1) acre of
land disturbance on any one (1) lot.
Lot(s) to be Developed Information
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Site Address: liO I t�lberIq Rd, \NInSttn —
Subdivision N
A-e � h'K a Q , �e CA �.
Anticipated Dates of Construction Activity, Start: -31 � � I tea?
Phone: 311 or [phone]
Fax: [phone]
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*** Complete the LOT INFORMATION TABLE for each lot to be developed; ensure that the appropriate drainage pattern type is
denoted. Attach a corresponding, existing platted survey for each lot with your application, please. If not, your permit
application may not be accepted for review. ***
Financially Respon\si`blle,,Pa`rty//,Person n
Name: 'N- I�flri�)�i � \re— Jv\
, LIC) ,.C'.�S i C 6,\ tuk� 1-
Address: 460 1'A('(`6kt-) G 1 k OC�
City/State/Zip: I- of 1Poin1 , NbDIa w� Office Phone: I� A
Mobile Phone: vl �� " ��Q Email Address: ��0,"Y4 i OJ C rm1 o n
My signature hereto signifies I am the owner/financially responsible party for job site compliance with the Erosion Control Ordinance
as outlined in Chapter, Section 8.4 of the Unified Development Ordinances (UDO) of the City of Winston-Salem/Forsyth County or
Article IV of the UDO of the Village of Clemmons, Town of Lewisville, or Town of Walkertown, I hereby acknowledge that the Best
Management Practices annotated on the attached sketch plan must be properly installed and maintained to retain soil within the
constructed lot.
I understand that if the total disturbed area for any reason becomes greater than one acre on any one (1) lot, a professionally designed
and sealed Erosion Control Plan will be required to be submitted and approved before the start of the land disturbing activity on the lot. I
further acknowledge that City Inspection's staff may refuse to make building inspections and the Erosion Control Division may issue
Notices of Violation, Stop Work Orders and/or Civil Penalty Assessments for failure to comply with Erosion Control requirements.
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(P iint Name of FinarciaN Responsible Person
TO BE COMPLETED BY CITY STAFF ONLY:
Date of Application Submittal:
Permit Number:
Sig atu a of Financially Response I Person

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