NCC220738_FRO Submitted_20220214

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Bryce A. Stuart Municipal Building
Suite 328
I` Single -Family Dwelling µt �kin
100 E. First Street
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Winston-Salem, NC 27101
frM&Mthr"T's Service Erosion Control Permit Application Field
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P.O. Box 2511
Operations
Winston-Salem, NC 27102-2511
Please use this form when the Developer and Builder are not the same
Phone: 311 or [phone]
financially responsible party/person and will be less than one (1) acre of
Fax: [phone]
land disturbance on any one (1) lot.
Lot(s) to be Developed Information 1
Site Address: S2- rrY ra�+� C irL�� ✓�S'hs✓� ` �lew �l� 2 710�
Subdivision Name: &bollcl�ary F—ai
Anticipated Dates of Construction Activity: Start:_ J . �; `Z2 Completion:
' Complete the LOT INFORMATION TABLE for each lot to be developed; ensure that the appropriate drainage pattern type is
denoted. Attach a corresponding, existing platted survey for each lot with your application, please. If not, your permit
application may not be accepted for review. ***
Financially Responsible Party/Person
Name: iH D1 %^e) v 'ma4^c4-
Address: '22, 3
City/State/Zip: C� , wk,�1 / ti C� 2 d i Z Office Phone:.3 �67�((— � _71 5—
Mobile Phone: 35(� 5 61- 3J Email Address: A Xttl-,,tr [6,11 J Ir J le-f—I Cb&A
My signature hereto signifies I am the owner/financially responsible party for job site compliance with the Erosion Control Ordinance
as outlined in Chapter, Section 8.4 of the Unified Development Ordinances (UDO) of the City of Winston-Salem/Forsyth County or
Article IV of the LIDO of the Village of Clemmons, Town of Lewisville, or Town of Walkertown. I hereby acknowledge that the Best
Management Practices annotated on the attached sketch plan must be properly installed and maintained to retain soil within the
constructed lot.
I understand that if the total disturbed area for any reason becomes greater than one acre on any one (1) lot, a professionally designed
and sealed Erosion Control Plan will be required to be submitted and approved before the start of the land disturbing activity on the lot. I
further acknowledge that City Inspection's staff may refuse to make building inspections and the Erosion Control Division may issue
Notices of Violation, Stop Work Orders and/or Civil Penalty Assessments for failure to comply with Erosion Control requirements.
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Print Name of Financially Responsible Person
TO BE COMPLETED BY CITY STAFF ONLY:
Date of Application Submittal:
Permit Number:
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JSiature of Financially Responsible Person

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