Vedova, Peter

EVCAMA / ❑ DREDGE & FILL No. 73933 A B C D
GENERAL PERMIT Previous permit#
❑New ❑Modification Altomplete Reissue ❑Partial Reissue Date previous permit issued
As authorized by the State of North Carolina, Department of Environmental Quality
and the Coastal Resources Commission in an area of environmental concern pursuant to 15A NCAC
QRules attached.
Applicant Name_ Project Location: County
Address
City State,, ZIP
Phone # O _E-Mail _ l
Authorized Agent
Affected O CW ❑ EW E�RTA ❑ ES ❑ PTS
AEC(s): ❑ OEA ❑ HHF ❑ IH ❑ UBA ❑ N/A
❑ PWS:
ORW: yes / no PNA yes /'no �'
Street Address/ State Road/ Lot #(s)
Subdivision
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Phone # ( ) River Basin 1
Adj. Wtr. Body,/(nat man unkn
Closest Maj. Wtr. Body /: ? _ ✓%' r
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Agent or Applicant' � d Namp
Signatpre T* Klease read compliance statement on back of permit
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Permit Officers Printed Name
Signature
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