Williams, Patrick

N
ACAA / DREDGE & FILL No 71624 A B C D
MEl
PERMIT Previous permit#
w ❑Modification ❑Complete Reissue ❑Partial Reissue Date previous permit issued
As authorized by the State of North Carolina, Department of Environmental Quality / //
and the Coastal Resources Commission in an area of environmental concern pursuant to 15A NCAC () f f�>r L
1 j JORules attached.
Applicant Name �I 1� i t ^ Project Location: County i \j • + l(/(>
Address Street Address/ State Road/ Lot #(s)
City � ! State ZIP A
Phone # E-Mail Subdivision
Authorized Agent y City ZIP
DIM fm PTA ❑ES ❑PTS Phone# ( ) River Basin ��- /_( _ .
Affected ❑ OEA 17 HHF ❑ IH ❑ UBA ❑ N/A
i/
AEC(s): Adj. Wtr. Body li'i�r / -1 (nafman /unkn)
❑ PWS: f
ORW: yes /,snb-, PNA yes /"no! Closest Maj. Wtc Body 11'! --�1 • f -fl lr
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Si ature ** Please read compliance statement on back of permit
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Application Fee(s) Check #

" KtTURN RECEIPT wry r VKIVI
REQUESTED
I hereby certify that I own property adjacent to p T C- Sty e
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Property located at _�U '� (t��7 f / VZr (Name of Property Owner)
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on—EiVer$,cic (Address, Lot, Block, Road, etc.)
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(Waterbody) body) , N.C.
Agent's Name #: (City/Town and/or County)
Agent's phone #:
Mailing Address:
He/She has described tome as shown below the development he/she is proposing at that location,
and I have no objections to the proposal.
DESCRIPTION AND/OR DRAWING OF PROPOSED DEVELOPMENT ---------------------
----------------
(Individual proposing development must fill in description below or attach a site drawing)
if you have objections to what is betng proposed, you must notify the Division of Coastal Management
(DCM) in writing within 10 days of receipt of th", notice. Contact information for coastal
offices is
available ate://iy�y�v nccoasta(management neI not notice
-stair t� No response is considered tn. stinaorbycalling 1-888.4RCOAST. same as no obvert.
(Property Owner Information)
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Mailing Address e
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u2s z-aJ 9-01q,
2— -� - 22G' 2 29?
Telephone Number/Email Address
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(Riparian Property Owner Information)
Signature
Print Or Type Name
Mailing Address
6 NJ Q �C_t� � C, Z�S (;, U
City/StatelLip
t3. 171 5 AvMAiLI )r S., n A i 10k
Telephone NumberlEma# Address
'1Ito, I2Ui
Date
fluff', f jot `d folyyt< P, cif 11
(Revised: Aug. 2014)