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®.. J�'CAMA / ❑ DREDGE & FILL. .� ; NO. 75003 B %C i D
GENERAL PERMIT Previous permit# �- ( A
F>]New ❑Modification ❑Complete Reissue ❑Partial Reissue Date previous permit issued
As authorized by the State of North Carolina, Department of Environmental Quality /
and the Coastal Resources Commission in an area of environmental concern pursuant to 15A NCAC 07
OKUles attached.
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Applicant Name � � () Project Location: County
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Address r ��; l �+ t ' ' t ��`�i �+ Street Address/ State Road/ Lot #(s) (i /ar, G i%'tj
City e 1,' f State [J (" ZIP S
Phone # _ / ' — ,tir` E-Mail --- Subdivision
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Authorized Agent
Affected
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AEC(s):
SOFA
❑ PWE
ORW:
yes / no
❑ EW ❑ PTA .- k ES ❑ PTS
❑HHF ❑IH ❑UBA ❑N/A
PNA yeg'/ no'
City
ZIP
Phone # ( ) River Basin
Adj. Wtr. Body r' natJman unkn)
Closest Maj. Wtr. Body I
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Agent or Applicant Printed Name
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