Shelton, Christine

I N CAMA / ❑ DREDGE & FILL No. 75733
®GENERAL PERMIT Previous permit#
j
New ❑Modification []Complete Reissue El Partial Reissue Date previous permit issued
As authorized by the State of North Carolina, Department of Environmental Quality ' j
and the Coastal Resources Commission in an area of environmental concern pursuant to 15A NCAC i, j ..^;J
'N Rules attached.
Applicant Name / Project Location: County �'
Address \ i /
City 1 > \ State ZIP f
Phone # E-Mail
Authorized Agent
Affected ❑CW ❑EW ❑PTA ,1JES ❑PTS
AEC(s): EloEA ❑HHF ❑IH ❑UBA El N/A
❑ PWS:
ORW: yes / no PNA yes / no
Street Address/ State Road/ Lot #(s) . /
City
ZIP
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Phone# O River Basin
Adj. Wtr. Body nAZI man; /unkn
Closest Maj. Wtr. Body
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Agent or Applicant Printed Name Signoo.un "Please read compliance statement on back of permit"
Application Fee($) Check#
PermitOffcer's Printed Name
Signatur
Issuing Date Expiration Date