34587_PEABODY, ALBERT_20030730 (2)

AMA / CSREDGE & FILLTO
GEE RAL PERMIT
NERAL
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Modification Com l
❑ ❑ Complete Reissue ❑Partial Reissue
P,
Previous permit #
Date previous permit issued
As authorized by the State of North Carolina, Department of Environment and Natural Resources
and the Coastal Resources Commission in an area of environmental concern pursuant
to I SA NCAC I I - f' 1 co
Applicant Name ` F i
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Rules attached.
Project Location: County:2) h , icto
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Address ' IC��CYL;<r7 f
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Street Address/ State Road/ Lot #(s)
City i e r 1 State_ ZIP <-�
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Phone # 0155 ) 3 0 S .1 0.1 ::Fax # (_) :
Subdivision
Authored Agent
City ZIP -
Affected P`EW C9-PTA ❑ ES ❑ PTS
Affected
Phone # ( ) River Basin- �,Fl ,� -
AEC(s): ❑ OEA ElHHF ❑ IH ❑ UBA ❑ N/A
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Adj. Wtr. Body ` Yi I I C f ee K
❑ PWS: ❑pC.
�ia"tl/man /unkn)
ORW: yes / no PNA yes / no Crit. Hab. yes / no
Closest Maj. Wtr. Body t v ✓
Type of Project/ Activity 1)��� -4
Pier (dock) length
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(Scale: �yi�,) ` _ )
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A building permit may be required by:
Notes/ Special Conditions '`. c"�r Y�Ctt !� i r� ) I itn l 7 t0 r
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❑ See note on back regarding River Basin rules.
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Agent or i t Printe Name y • e Officer's Si ature
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Signature '�'* Please read compliance statement on bac of permit INA Issuing Date 1Expiration Date
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Application s gj Rover File Name
Check# LocalPlannin urisdiction
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