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W, ENERAL PERMIT � 5 2 _ � Previous permit #
ew ❑Modification ❑Complete Reissue ❑Partial Reissue Date previous permit issued
As authorized by the State of North Carolina, Department of Environment and Natural Resources
and the Coastal Resources Commission in an area of environmental concern pursuZj)oect
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n Rules attac d.
Applicant Name 1 Location: County /
Address / Street Add ess S to R L t #(
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Authorized Agent
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AEC(s): ElOEA ❑ HHF '0 IH
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ORW: yes Y no PNA yes /
Type of Project/ Activity
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❑ ES ❑ PTS
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Crit.Hab. yes / no
City ZIP
Phone # (,) River Basin
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A building permitmay be required by:
Notes/ Special Conditions
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Date
See note on bac�jegarding
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